As artérias levam sangue rico em oxigênio do coração para os órgãos, e as veias são responsáveis pelo retorno do sangue dos tecidos para o coração. A insuficiência venosa crônica (IVC) consiste na incapacidade das veias das pernas de bombear um volume suficiente de sangue de volta ao coração. Há três tipos de veias nas pernas: superficiais, que ficam localizadas próximo à pele; profundas, localizadas nos músculos; e perfurantes, que conectam as veias superficiais às profundas. As veias profundas levam o sangue até a veia cava (maior veia do corpo humano), e daí para o coração.
Quando estamos em pé, o sangue localizado nas veias das pernas precisa lutar contra a gravidade para voltar para o coração. As veias possuem válvulas na face interior da sua parede com a finalidade de evitar o refluxo do sangue durante o seu trajeto. Quando caminhamos, os músculos das pernas (panturrilhas) se contraem, impulsionando o sangue em direção ao coração com a concomitante abertura das válvulas venosas. Quando a musculatura relaxa, as válvulas fecham e impedem o refluxo do sangue. Esse sistema é chamado de “bomba venosa”.
Por outro lado, quando estamos sentados ou em pé, especialmente por um período longo de tempo, o sangue das veias das pernas pode se estagnar, e a pressão das veias aumentar. Veias profundas e perfurantes conseguem suportar bem períodos curtos de pressão elevada. No entanto, em pessoas suscetíveis, que ficam repetidamente sentadas ou de pé por longos períodos, obesos ou pacientes com história prévia de trombose venosa profunda (TVP), pode ocorrer o enfraquecimento das paredes das veias e lesão das válvulas, causando IVC.
Sintomas
Pacientes com IVC podem apresentar inchaço nos tornozelos, sensação de peso, cansaço, inquietação ou dor nas pernas. As pernas também podem apresentar inchaço, como resultado da pressão do sangue nas veias ou da absorção de linfa, produzida pelo sistema linfático para compensar a baixa capacidade de bombeamento. Pode também haver dor nas pernas durante a realização de caminhadas ou logo após sua interrupção. Finalmente, a IVC pode estar associada a varizes. Em casos de doença avançada, podem ocorrer complicações como escurecimento da pele (dermatite ocre), alergias, inflamações e infecções repetidas da pele, e até mesmo úlceras de difícil cicatrização na perna afetada.
Causas
O aumento da pressão no interior das veias e o refluxo do sangue a longo prazo são as principais causas da IVC. Entre outras causas, a trombose venosa profunda (TVP) e a flebite são condições que obstruem o fluxo do sangue, causam lesões permanentes nas válvulas venosas e aumentam a pressão no interior das veias. Essas condições serão brevemente descritas a seguir.
Trombose venosa profunda (TVP): A TVP consiste na formação de coágulos sanguíneos no interior das veias profundas, bloqueando o fluxo do sangue em direção ao coração. O sangue que tenta passar através das veias bloqueadas pode aumentar a pressão sanguínea na veia e sobrecarregar as válvulas, comprometendo seu funcionamento e causando IVC. A TVP é uma condição séria e deve ser tratada imediatamente, para evitar o risco de complicações como embolia pulmonar.
Flebite: Esta condição consiste no inchaço e na inflamação de uma veia superficial ou profunda. A inflamação também pode resultar na formação de coágulos e, consequentemente, no desenvolvimento de TVP.
Outros fatores que aumentam o risco de IVC são história familiar de varizes, sobrepeso, gravidez, falta de exercícios, fumo e ficar em pé ou sentado por longos períodos de tempo. O principal grupo acometido pela doença é composto de mulheres acima de 50 anos.
Diagnóstico
O primeiro passo no diagnóstico da IVC é uma entrevista detalhada feita pelo médico, incluindo aspectos como saúde geral, história familiar e sintomas. Paralelamente a essa entrevista, o médico realiza um exame clínico. Na grande maioria dos casos, o diagnóstico é feito baseado na história e no exame clínico.
O diagnóstico de IVC é confirmado através da realização de uma ecografia vascular com Doppler, exame indolor que permite que o médico verifique a velocidade do fluxo sanguíneo e o grau de refluxo e visualize a estrutura das veias (características da parede, válvulas, trombos recentes e antigos, etc.).
A venografia, exame de raios X que permite visualizar a anatomia das veias através do uso de contraste, raramente é indicada na prática médica atual, exceto nos casos de confirmação diagnóstica em estudos científicos.
Tratamento
Normalmente, IVC leve não é considerada um problema grave de saúde. No entanto, em casos graves de IVC avançada com complicações, especialmente pacientes com história prévia de trombose venosa profunda, a doença é extremamente incapacitante e difícil de tratar. Geralmente, o tratamento visa diminuir a dor e as incapacidades vivenciadas pelo paciente.
Os principais métodos de tratamento para a IVC são descritos a seguir.
Meias de compressão: As meias elásticas comprimem a musculatura da panturrilha, mantendo as veias contraídas. Dessa forma, diminuem o refluxo e a hipertensão venosa. São indicadas para a grande maioria dos pacientes. Tanto ajudam a aliviar os sintomas (nos casos menos graves) quanto a curar ferimentos e evitar que eles retornem (nos casos mais avançados).
O inchaço das pernas e outros sintomas da IVC também podem ser evitados elevando-se as pernas acima do nível do coração e evitando ficar em pé por longos períodos de tempo. Quando esses longos períodos em pé são necessários, pode-se fletir as pernas de vez em quando para permitir que a bomba venosa continue enviando sangue ao coração. Manter o peso ideal também é bastante importante para diminuir o impacto dos sintomas da IVC.
Quando o uso de meias de compressão elástica não é suficiente para o alívio dos sintomas ou o paciente deseja uma solução mais definitiva para o tratamento de sua doença, o médico especialista pode indicar outras formas de tratamento conforme a avaliação de cada caso. No entanto, cabe ressaltar que menos de 10% dos pacientes com IVC precisam ser submetidos a tratamento cirúrgico. Os principais procedimentos cirúrgicos são descritos a seguir.
Cirurgia de varizes: Uma pequena incisão é feita na região da virilha e outra no tornozelo, e o cirurgião então desconecta os principais focos de varizes associados à veia safena. A remoção da veia (safenectomia) pode ser parcial ou total, dependendo do grau de comprometimento. Avaliação criteriosa deve ser realizada. Em alguns casos de pacientes com história prévia de TVP, as veias varicosas são uma via importante, que ajuda no retorno do sangue, e a sua retirada pode piorar os sintomas.
Tratamento a laser: Nessa modalidade de tratamento, uma pequena fibra é introduzida na veia através de um cateter. A fibra emite energia laser, que oclui a veia doente com refluxo.
Ablação: Um cateter fino é inserido na veia doente com refluxo e, por meio de pequenos eletrodos localizados na ponta do cateter, as paredes da veia são aquecidas, destruindo o tecido venoso. As áreas tratadas por esse método param de transportar sangue e, eventualmente, são absorvidas pelo organismo.
O tratamento a laser e a ablação são relativamente novos e, até o momento, não demonstraram superioridade científica em relação aos tratamentos convencionais. Além disso, não são isentos de complicações: dor pós-operatória significativa e despigmentação permanente da pele (manchas brancas) são as complicações mais frequentes. Finalmente, apresentam a desvantagem do custo elevado.
Cirurgia convencional venosa de ponte (bypass): Em casos mais graves de obstruções venosas, esta cirurgia pode ser realizada para tratar IVC na parte superior da coxa ou na pélvis. Durante o procedimento, um novo caminho para o fluxo sanguíneo é construído através de um enxerto (veia safena ou tubo de material sintético), que é conectado acima e abaixo da área afetada, desviando o fluxo. Em geral, o procedimento é seguro, mas há um pequeno risco de desenvolvimento de TVP e infecção, motivo pelo qual sua aplicação se restringe a casos graves.
Reparo valvar: Nesse procedimento, o cirurgião faz uma plastia (concerto) nas válvulas localizadas no interior das veias para melhorar seu desempenho. O acesso às veias é feito através de incisão na pele. Em alguns casos, um revestimento de tecido é colocado ao redor da veia para mantê-la contraída e, assim, melhorar a função valvar. No entanto, esses procedimentos dificilmente são indicados, pois apresentam resultados pouco satisfatórios a longo prazo.
Angioplastia venosa: A angioplastia venosa com stent é um procedimento relativamente novo em nosso meio. É realizada uma lise dos trombos recentes e antigos (destruição dos trombos com drogas fibrinolíticas), seguida do implante de stents (tubos feitos de malha de metal) para manter a recanalização venosa. Trata-se de um procedimento com custo muito elevado, risco significativo de sangramento devido ao uso de fibrinolítico e resultados pobres em relação à durabilidade a longo prazo, especialmente para os casos de obstruções venosas extensas.
O cirurgião vascular e endovascular é o especialista mais indicado para ajudar a decidir qual o melhor tratamento para cada caso.
